Fraktura vratne bedrene kosti

Frakture adukcijskog (necijepljenog) subkapitalnog, transcervikalnog i bazalnog vrata bedrene kosti su intraartikularne. Ti su prijelomi zabilježeni uglavnom u starijoj dobi (prosječna starost bolesnika je 62,3 godine). Dijagnoza aduktivnih fraktura vrata bedrene kosti nije teška. Ove frakture su bez glasa, ali uvijek imaju offset. Cervikalno-dijafizni kut se približava ravnoj liniji, pa se takvi prijelomi nazivaju i varusnim. Uvjeti za frakture adhezije femoralnog vrata su nepovoljni zbog lokalnih anatomskih uvjeta i mehaničkih sila (rezne i rotacijske sile koje negativno utječu na proces prianjanja). Kao što je poznato, fuzija medijskih prijeloma moguća je samo primarnim ili izravnim ozdravljenjem. Da biste to učinili, morate precizno premjestiti fragmente i ispraviti ih u ispravnom položaju. Što je bliža lomna ravnina vrata do glave, to je još gore zajedno. Prema tome, prijelomi subkapitala rastu lošije nego posredni i frakture u području baze cerviksa. Glavni razlog je taj što je, s prijelomom subkapitala, središnji fragment manji i kao rezultat toga, metalni držač umetnut iz područja dojke u glavu prodire u središnji fragment samo malim dijelom. Fiksiranje fragmenata u takvim slučajevima je nedovoljno. Osim toga, opskrba krvlju malog središnjeg ulomka s prijelomom subkapitala je gora nego kod drugih vrsta fraktura vrata butne kosti.

Liječenje. Glavni tretman za izvođenje prijeloma kuka je kirurški. Konzervativne metode - trajno istezanje, rani pokreti i premještanje frakture s naknadnim nametanjem Whitman-Turner gipsa - koriste se samo u pripremi za kirurško liječenje

ili u slučajevima kada se operativna metoda iz nekog razloga ne može primijeniti.

Prilikom prijema bolesnika treba anestezirati.

Tehnika frakture za ublažavanje boli. Ispod pupart ligamenta sondira se puls u femoralnoj arteriji. Koračajući 1 do 1,5 cm od ove točke, igla se stavlja na dubinu od 4 do 5 cm dok se ne osloni na kost. U iglu se ubrizgava 20 ml 2% -tne otopine novokaina. Bol nestaje za nekoliko minuta i daljnje manipulacije se odvijaju bez ozbiljnih posljedica. Kod nekih bolesnika, 1 ml može biti ograničeno na subkutano davanje 1

% otopine morfija ili pantopona.

Liječenje s konstantnom vučom. Bez obzira na to kako će se daljnje liječenje provesti, uvedemo trakciju kod svih bolesnika s frakturom vrata butne kosti. Kod starijih osoba vuča ljepila može uzrokovati poremećaj cirkulacije ekstremiteta i dermatitisa, tako da uvijek koristimo vuku skeleta (uz pomoć Kirchnerovih žbica) za tibijalnu tuberozu s opterećenjem od 4-7 kg. Trakcija se izvodi na standardnoj gumi s malom abdukcijom ekstremiteta. Tijekom sljedećih 1-2 dana ulaze fragmenti. Vidjevši to iz kontrolne radiografije, opterećenje se smanjuje na 3-4 kg. Jednom kad se uvede vuča, bol prestaje. U početku treba obratiti posebnu pozornost na poboljšanje srčane aktivnosti, prevenciju upale pluća, ranice na pritisak.

Kontrakcijom se lako postiže redukcija fragmenata, ali ih je teško držati u tom položaju kroz dugo razdoblje do frakture frakture kosti (6-8 mjeseci). Fragmenti su često preopterećeni ili nedovoljno smanjeni. Trajno narušavanje nepokretnosti na mjestu prijeloma ima negativan učinak na reparativne procese. Stariji ljudi teško prolaze tako dugo, pa se prije ili kasnije mora zaustaviti. Fuzijski prijelom s ovom metodom javlja se rijetko. Trajna vuča nije neovisna metoda liječenja fraktura vratne bedrene kosti i treba je koristiti samo za smanjenje fragmenata.

Liječenje s ranim pokretima. Njezin cilj nije sjedinjenje prijeloma, već samo funkcionalna prilagodba udova. Isprva su stavili vuču ili, da bi stvorili mir, na njih stavili vreće s pijeskom. Tijekom sljedećih nekoliko dana propisani su pokreti stopala i masaže. Nakon 2-3 tjedna pacijent bi trebao krenuti s štakama, s kojima se gotovo nikada ne dijeli. Fuzijski prijelom s ovom metodom liječenja se nikada ne događa. Liječenje adukcijskih fraktura vrata bedrene kosti s ranim pokretima indicirano je samo u slučajevima kada je operacija kontraindicirana, primjerice kod iscrpljenih i oslabljenih bolesnika, kao iu bolesnika sa stanjem senilnog marazma.

.Liječenje gipsom prema Whitman-Turneru. Fragmenti se resetiraju konstantnim istezanjem ili istovremenim probama pod spinalnom ili općom anestezijom. Na 5-10. Dan nanosi se gipsani zavoj: istodobno se istežu duž duljine, noga se izvlači prema van i zakreće prema unutra. U tom položaju, noga je fiksna bespodtilnoj longonto-kružni hip bajcovanje zavoj i napraviti kontrolni x-ray.

Nekoliko dana kasnije nametnuti stezanje za hodanje. Mjesec dana kasnije, pacijent mora hodati u gipsu. Uklanja se ne ranije od 6-8 mjeseci. Nakon toga se propisuje gimnastika, masaža i fizioterapija. Iskustvo pokazuje da, u nekim slučajevima, usprkos imobilizaciji s gipsanim gipsom, fragmenti su raseljeni. Prema našim podacima, fuzija se javlja samo u 43% bolesnika, većinom mladih i sredovječnih, podložnih dugotrajnoj imobilizaciji udova u gipsu. Kontraindikacije za primjenu metode Whitman - Turner su opće loše stanje bolesnika, bolesti srca, bolesti pluća, starost, starosna dob. Zbog uspješnih rezultata

Suvremeno kirurško liječenje prijeloma kuka je gips koji se trenutno koristi samo u iznimnim okolnostima.

Osteosinteza prijeloma kuka s Smithovim tri-nožnim noktom. Iskustvo pokazuje da medijski prijelomi najbolje rastu zajedno tijekom osteosinteze s nožem od tri oštrice od nehrđajućeg čelika ili vitaliuma. Nokat se sastoji od tri tanke ploče spojene pod kutom od 120 °. Na kraju čavla nalazi se čep. Širina oštrice je oko 6 mm, debljine 0,5-0,75 mm. Duljina nokta je 7-12 cm, a nožice su tako tanke da uvođenje minimalno ozljeđuje koštano tkivo; vrat butne kosti. Nokat, zbog svog oblika, čvrsto sjedi u kosti i drži fragmente. Prilikom hodanja opterećenje pada na rub noža nokta, zbog čega može izdržati veću gravitaciju.

Tehnika otvorene intraartikularne osteosinteze frakture kuka s nožem s tri oštrice. Osim alata potrebnih za operacije kostiju, potrebni su vam i posebni alati. Preporučuje se rad na konvencionalnom operacijskom stolu kada se istegne ud. Za vrijeme operacija na normalnom operacijskom stolu potreban je poseban pomoćnik, koji tijekom operacije treba izvesti pokrete potrebne za smanjivanje fragmenata. Treba djelovati pod općom anestezijom.

Rez na koži (Sl. 117a) započinje od prednje gornje kralježnice Ilijona, a zatim ga spušta duž prednjeg ruba mišića, što opterećuje široku fasciju bedra. 1 cm ispod točke prijelaza mišića do fascije, rez se zaokružuje i nastavlja natrag 4 cm. Iznad točke prijelaza na fasciju, mišić koji se steže, koso je izrezan i izbočen prema van, što omogućuje izlaganje poddlakla i većeg ražnja. Tailor i rectus mišići su vezani s kukom prema unutra. Ispod pupart ligamenta, prema van iz žilnog snopa, prednja stijenka zglobne vrećice je vidljiva u dubini rane: kroz nju se sondira prednja površina vrata femura. Kapsula se otvara u smjeru osi vrata. Kuke istežu rubove izrezanih zglobnih vrećica (Sl. 117, b). Tako je izloženo mjesto prijeloma kuka. Uklanjaju se krv i ugrušci koji se nalaze između fragmenata, kao i slobodni fragmenti kostiju.

Prema uputama pomoćnika za rukovanje, izvlačenje i okretanje stopala pacijenta pomaže u uspostavljanju fragmenata; u isto vrijeme, kirurg ih postavlja u ranu (sl. 117, c). Kada se fragmenti popravljaju i dobro se uklapaju, pomoćnik okreće nogu prema unutra. Nakon što ste odabrali pravi smjer, postupno gurnite nokat s tri oštrice kroz donju stranu bedra. Kada nokat prolazi kroz područje prijeloma i dodiruje njegov kraj u ravninu proksimalnog ulomka, oba fragmenta se razilaze i između njih se stvara razmak (sl. 117, d). Uz nekoliko kratkih udaraca čekića, nokat je umetnut u glavu bedra. Kako bi se uklonio zazor između fragmenata, u alatu se nalazi poseban čekić. Na jednom kraju se nalazi produžetak koji odgovara zakrivljenosti područja ispod dojke bedra i utičnici za glavu nokta. Na glavi noktiju nosi nokte za nokte, s 2-3 kratka udarca, fragmenti se skupljaju (Sl. 117, e), a nokat se malo odmakne. Dodatni udarac u čep odvodi se dublje u glavu. Ako nokat nije slijedio predviđeni put, potrebno ga je izvaditi pomoću posebnog alata. Nokat bi trebao dobro očistiti fragmente. Prilikom odabira nokta treba uzeti u obzir dužinu vrata i glavu bedra, tako da nokat ne prodire u acetabulum ili u karličnu šupljinu. Na operacijskom stolu, pokreti udova su napravljeni u različitim smjerovima i sigurni su da je nokat ispravno držan. Prolazeći kroz glavu bedra, kraj nokta tijekom kretanja ekstremiteta ogrebotine hrskavičnu površinu acetabuluma. Ako nokat prolazi kroz acetabulum u zdjeličnu kost, kretanje u zglobu je nemoguće. U oba slučaja (s iznimkom prijeloma subkapitala) potrebno je da ekstraktor lagano povuče nokat. Nakon toga se kirurška rana ušiva u slojevima.

Kod starijih bolesnika ova je operacija traumatska i opasna zbog mogućnosti infekcije zgloba i daje veću smrtnost od zatvorene ekstartikularne osteosinteze. Osim toga, češće se razvija aseptička nekroza glave bedrene kosti. Operacija na intraartikularni način indicirana je u bolesnika mlađih i srednjih godina, ako nije moguće postaviti fragmente na uobičajeni način.

Sl. 117. Tehnika osteosinteze s Smith-Petersen čavlom s tri oštrice s skrivanjem zgloba.

i - dio; b - otvaranje zglobne vrećice; in - redukcija fragmenata; d - kad se zabija čavao, fragmenti se razilaze; d - zbližavanje fragmenata uz pomoć koalescencije.

Preoperativno razdoblje. Nakon što je pacijent primljen u bolnicu, rendgenski snimak se provodi u frontalnim i lateralnim projekcijama, a zbog tibialne tuberoznosti nameće se skeletna vuča. Noga položena na gumu s teretom od 6-8 kg. Na 2-3. Dan napravite kontrolne snimke. Do tog vremena, fragmenti su obično već postavljeni. Opterećenje je smanjeno na 3-5 kg. U tom položaju pacijent ostaje prije operacije, što se ne smije odgađati, jer su u starijih osoba moguće komplikacije. Operaciju je najbolje obaviti u prvih 2-5 dana. Tijekom tog razdoblja posebna se pozornost posvećuje prevenciji upale pluća i poboljšanju općeg stanja bolesnika.

Zatvorena ekstraartikularna osteosinteza frakture kuka s nožem s tri oštrice na naš način. Opasnost intraartikularne osteosinteze, s jedne strane, i pozitivni rezultati liječenja fraktura kuka ovom metodom, s druge strane, potaknuli su brojne kirurge da razviju ekstartikularnu metodu osteosinteze (A.V. Kaplan, 1938, 1948; S.G. Rukosuev, 1948; V.G. Weinstein, L948; B. A. Petrov i E. F. Yasnov, 1950; V. M. Demyanov, 1961; B. Boychev, 1961; S. Johanson, 1936, itd.).

Neki kirurzi pokušavaju držati nokat bez posebnog vodiča s nekoliko igala za vođenje ili ne rade rendgenske snimke u bočnoj projekciji tijekom operacije. To često dovodi do nepravilnog čavala. U takvim slučajevima, broj komplikacija - klizanje nokta, nesudjelovanje prijeloma i aseptička nekroza - neusporedivo su veći od onih kirurga koji nastoje točno implantirati nokat i upotrijebiti aparat za vođenje.

Godine 1935. opisali smo prvu, a 1948., drugu metodu zatvorene ekstartikularne osteosinteze frakture kuka. Pojednostavili smo i radnu tehniku ​​i aparat za vođenje.

Aparat za vođenje koji smo napravili ili "vodilica" (sl. 118),. je ploča (A, B, IA i IB) od nehrđajućeg čelika debljine 3 mm; paralelno s vanjskim rubom ploče nalazi se utor (1). Paralelno s prorezom, razmaknutim 3-4 mm, probijeno je 15 referentnih točaka kako bi se olakšalo čitanje na radiografijama tijekom operacije. Na bočnim stranama "stola" nalaze se dva kanala (3), koji služe za pričvršćivanje na femur s dva čavla (IIA i IIB). Umetnite jedan od dva pokretna zatika (IIIA, IIIB i IV) koji se pomiče uz njega i učvrstite pomoću vijka (4) u utor za stol. Pokretna igla ima brojne rupe velikog (3 mm) promjera (IIIA - pogled sprijeda, IIIB - bočni pogled) za debelu vodilicu.

Postupak je sljedeći. Nakon popravka prijeloma pod radiološkom kontrolom, vodič (debela igla) se ubacuje kroz vrat i glavu bedra uz pomoć našeg aparata. Zatim je uzduž vodilice umetnut čavlić od nehrđajućeg čelika s tri lopatice s središnjim kanalom promjera 3 mm ili noktom s tri lopatice koji smo dizajnirali s kliznim vodičem od nehrđajućeg čelika. U jednom od; segmenti poklopca nokta s tri oštrice (bez; kanala), na samom vrhu, nalazi se rupa promjera 3 mm za vodilice žbica. Na drugom kraju nokta se nosi pokretni rukavac debljine 2-3 mm i promjer nešto veći od poklopca. U spojnici, odnosno širini i debljini triju lopatica nokta, postoje tri otvora; u jednom od segmenata rukava na vrhu je isti otvor s promjerom od 3 mm za vodilice žbice, kao u kapici. Da biste umetnuli čavao, na kraju se stavlja klizna vodilica. Zatim se nokat s kvačilom stavi na debelu iglu koja se umeće u vrat butne kosti. Dok nokat prodire duboko u kost, poklopac se približava mufu.

Tehnika rada. Pacijent je smješten na ortopedski stol. Primijeniti stalnu vuču; ud je izvučen prema van i okrenut prema unutra, zbog čega su fragmenti držani u ispravnom položaju. Operacija se izvodi pod lokalnim

opća ili spinalna anestezija. Uzduž vanjske površine skrivenog područja napravljen je uzdužni rez do kosti duljine 10–12 cm (Sl. 119). U podzemnom području, “i na mjestu gdje se treba izvući igla za navođenje, izbušena je kortikalna kost. "Vodeća tablica" je pričvršćena na vanjsku površinu bedrene kosti s dva nokta koja su zabijena u kost kroz bočne kanale aparata. Pokretni klin vodilice je postavljen i učvršćen u utoru.

"Tablica" na razini predložene crte osi femoralnog vrata. Recimo da će biti protiv dvanaestog otvora "stola". Kroz jednu od rupa valjka, na primjer, 5. odozgo, provodi se vodilica - debela igla, čiji se kraj umetne u rupu, prethodno izbušenu u podpodručju bedrene kosti. U tom smjeru, kroz vrat u glavu bedra uz pomoć bušilice, drži se igla. Položaj žbica kontroliraju se radiografijama u izravnoj i lateralnoj projekciji. Na rendgenogrami se utvrđuje koliko je daleko govornik odstupio od željenog smjera. Ta linija treba prolaziti kroz gornji pol glave bedrene kosti i prethodno izbušenu rupu u podpodručju. Na rendgenskoj snimci odgovara mjestu orijentirajućih žbica u kosti. Pretpostavimo da nastavak ove linije prolazi kroz 9. rupu "stola". Stoga, kako bi se pravilno držala igla za vođenje, potrebno je pomaknuti pomični klin do 9. rupe i ovdje ga ojačati vijkom za učvršćenje.

Sl. 118. Kaplanov aparat za osteosintezu frakture kuka na ekstartikularni način.

I - opći pogled; B - bočni pogled; i - pojedinosti uređaja za usmjeravanje.

Na radiografiji u bočnoj projekciji smjera žbica biraju se na isti način kao u liniji. Pretpostavimo da ova linija na lateralnoj radiografiji prolazi jednu rupu nižu od prve izvučene igle. Nakon što je točno definirano u kojem smjeru treba ići vodilica, uklonite iglu u njoj

kosti. Pomični klin je postavljen u skladu s označenom 9. rupom.

"Tablica", a druga se igla provodi kroz 6. rupu valjka i rupu u pod-radnom području. Nakon toga se igla za navođenje stavlja sa svrdlom u vrat i glavu bedra u željenom smjeru. Ispravnost položaja igala provjerena je kontrolnim radiografima. Tada je "tablica" uklonjena. Kako bi se odredilo koliko dugo je nokat potreban za osteosintezu, mjerimo centimetarskim metalnim ravnilom duljinu vanjskog, ne umetnutog u dio bedrene kosti vodilice igle. Pretpostavimo da je njegova duljina od mjesta ubrizgavanja u području ispod dojke do vanjskog kraja 21 cm, a cijela vodilica ima 30 cm, dakle, duljina igličastog dijela umetnuta u vrat i glavu bedrene kosti je 9 cm. bi trebao biti 1 cm veći od ušao dio vodiča žbice, odaberite tri oštrice noktiju s duljinom od 10 cm (9 + 1 cm). Zatim se uz iglu drži nokat s tri oštrice s uzdužnim srednjim kanalom. Nakon zabijanja nokta, igla se uklanja i uzima se posljednja kontrolna radiografija. Rana je zašivena u slojevima. Tehnika korištenja našeg uređaja je jednostavna i praktična.

Sl. 119. Tehnika izvan-zglobne osteosinteze frakture kuka prema Kaplanovoj metodi.

Neobjavljen prijelom medijalnog femoralnog vrata.

a - rez u donjoj regiji: u kost se izbuši rupa; b - b 1 -

"Vodilica" je pričvršćena na vanjskoj površini kosti: isprekidana crta pokazuje pogrešno držanu iglu; u - položaj u anteroposteriornom smjeru; u 1 - u bočnom smjeru; u - u 1 - igla je ispravno držana; u - položaj u anteroposteriornom smjeru; u 1 - u bočnom smjeru; g - g 1 - nokat s tri lopatice, uveden od strane vodiča; g - položaj u anteroposteriornom smjeru: g 1 - u bočnom smjeru; d

- d 1 - uveden je nokat s tri lopatice; d - položaj u anteroposteriornom smjeru; d 1 - u bočnom smjeru.

Postoperativni period. Nakon operacije, noga je ostavljena na udlagi kako bi se stvorio odmor s malo ili bez istezanja. Objesite mali teret (2-3 kg). Trakcija se zaustavlja nakon 7-10 dana. Ako nokat nije duboko umetnut u glavu ili nije potpuno točan, ili je ušao u acetabulum, onda kako bi se spriječilo klizanje nokta i pomicanje fragmenata, treba primijeniti kratki brazgotina od hip bočice za 2-4 mjeseca. Vrlo je važno spriječiti komplikacije srca, pluća i sl. S povećanjem zgrušavanja krvi i povećanim sadržajem protrombina potrebno je propisati antikoagulanse. Od velike važnosti u ovom razdoblju je opća i terapijska vježba. Šavovi se uklanjaju na 8-10 dan.

Pacijenti počinju hodati 4 tjedna nakon operacije uz pomoć štaka, bez opterećenja oboljele noge. Da bi se izbjegla aseptička nekroza glave bedrene kosti kako bi se vratila kontroverza i izdržljivost, nije potrebno opterećenu nogu napuniti prije 5-6 mjeseca nakon operacije; obično nakon 1-1,5 mjeseci dopušteno im je da hodaju štapom. Svakih 1-2 mjeseca potrebno je radiološki provjeriti položaj nokta i prianjanje prijeloma. Nokat se uklanja kroz mali rez nakon 10-12 mjeseci nakon operacije, ako je radiografija pokazala da je došlo do adhezije kostiju (Sl. 120).

Nedostatak konsolidacije gotovo je uvijek posljedica tehničkih pogrešaka. Nokat s tri oštrice služi isključivo mehaničkoj svrsi stvaranja tišine na mjestu loma; doprinosi primarnom ili izravnom stapanju loma. Invaliditet bolesnika operiranih na ekstartikularni način obnavlja se nakon 7-18 mjeseci.

Nakon osteosinteze prijeloma potkoljenice vrata bedrene kosti, nejedinstvo je češće nego kod transcervikalnih i bazalnih fraktura. Razlog tome je što mali proksimalni kraj nokta umetnut u glavu bedra ne može osigurati nužno ograničenje za zadržavanje fragmenata. Za bolju fiksaciju fragmenata u prijelomima subkapitala, poželjno je umetnuti nokat preko glave i dna acetabuluma na dubinu od 1-1,5 cm (Sl. 121). Prije fuzije i naknadne ekstrakcije nokta treba isključiti kretanje u zglobu kuka. Ako nema kontraindikacija od općeg stanja pacijenta, nakon operacije je bolje primijeniti skraćeni lijevak za hip na 4 mjeseca. U mnogim slučajevima, pacijenti se čak i nakon neuspjelog osteosinteze (nesjedinstvo, aseptička nekroza) tijekom određenog perioda zadovoljavajuće kreću.

Posljednjih godina, u nekim slučajevima, radi stvaranja boljih uvjeta za fuziju medijalnog prijeloma kuka i sprječavanja aseptične nekroze glave, dopunjavamo osteosintezu s autoplastikom većeg trohantera na stijenci hrane (Yu.P. Kolesnikov, 1969). Da bi se to postiglo, osteotomija većeg trohantera se izvodi horizontalno. Veliki ražanj na opskrbnoj tetive-mišićnoj pedici kreće se kroz lomnu liniju, ubacuje se u glavu bedra i fiksira se u tom položaju pomoću vijka (Sl. 122). Ova operacija se također koristi za liječenje ne akkretnih fraktura s blagom resorpcijom vrata iu početnom stadiju aseptične nekroze glave bedrene kosti.

Kod nekih starijih bolesnika s frakturama vrata butne kosti preporučljivo je koristiti kosu pod osteotomijom (sl. 123) ili endoprotetiku. To omogućuje operiranom nakon kratkog vremena (3-4 tjedna) nakon operacije da počne hodati, stavljajući ud.

U transcervikalnim i bazalnim frakturama, kada postoji rizik od lažnog zgloba, primjerice usitnjenih fraktura vrata bedrene kosti, ne izvodimo osteosintezu, nego kosu osteotomiju McMurray (McMurray, 1936) s fiksacijom s posebnom metalnom pločom ili endoprotezom.

Sl. 120. Varus (adukcijski) prijelom vrata butne kosti prije i poslije osteosinteze noktom s tri oštrice.

U posljednjih nekoliko godina, mnogi autori (M. Henderson, 1941; McMurray, 1949; Lippman, 1960; J. Charnley, 1962, i drugi) umjesto trobojnog čavla, predloženi vijci, vijci, vijci s navrtkama, vijčani vijci, vijci s oprugom, održavanje konstantnog tlaka između fragmenata. Shumada (1970) proizvodi koštane homo-heterotransplantate osteosintezu medijskih prijeloma vrata bedrene kosti. Međutim, literaturni podaci, kao i naša dugoročna opažanja pokazuju da se učestalost aseptične nekroze glave bedrene kosti povećavala s uporabom tih fiksativa, a broj nesubjekcija se nije smanjio. Zatvorena ekstartikularna osteosinteza s Smith-Petersenovim nožem s tri oštrice i dalje je glavni tretman za frakture kuka. Što se tiče epifizolize glave bedrene kosti, za osteosintezu je primjerenije koristiti Moore-ove nokte ili igle Knowles-a (Sl. 124).

Sl. Transartička osteosinteza subkaitalnog prijeloma kuka.

Sl. 122. Varus (usitnjen) medijski prijelom vrata butne kosti, repozicija s vučom skeleta (a); osteosinteza s noktom s tri oštrice s kretanjem većeg trohantera preko Kolesnikove linije loma (b). Snimak nakon 3 mjeseca.

Sl. 123. Kosa osteotomija za svježi medijski prijelom vrata butne kosti. i - za rad; b - nakon operacije; (c) Kaplan-Antonovljev rekord.

Sl. 124. Epifizioliza glave bedrene kosti. Osteosinteza s tri tanke igle Knowles.

Većina lokalnih komplikacija nakon prijeloma kuka rezultat je nepravilnog liječenja i kirurških pogrešaka. Međutim, čak i uz pravo liječenje, komplikacije se mogu razviti kao posljedica prekida opskrbe krvi u glavi i vratu bedra, primarne (tijekom ozljede) ozljede glave ili oštećenja tijekom intervencije. Glavne komplikacije uključuju ne-sindrom, lažni zglob vrata bedrene kosti, aseptičnu nekrozu glave i osteoartritis kuka.

Uzroci loma i metode liječenja

Među brojnim ozljedama kostiju kostura, fraktura vrata bedrene kosti vrlo je česta i iznosi 6-8%. Bedra je najsnažnija kost ljudskog kostura, a zglob kuka je najveći, nose glavno opterećenje tijela - statično i dinamično. Femur ima zadebljanje - velike i male ražnjeve, koje su pričvršćene na mišiće koji sudjeluju u kretanju zgloba. Gusta okrugla glava bedra ulazi u acetabulum ilija, formirajući zglob okružen snažnom kapsulom vezivnog tkiva i mnoštvom ligamenata.

Čini se da je sve osigurano prirodom - stvoren je snažan mišićno-koštani blok, ali u njemu postoji slaba točka - vrat bedra. Kost na ovom mjestu je tanja, a krv dolazi iz samo nekoliko arterija sa slabim grananjem. Kada su ozlijeđeni, oštećeni su, poremećen je dotok krvi u kost i ne raste dobro. Ovo je pitanje posebno akutno kod starijih osoba, čije su žile već pogođene aterosklerozom, i nema potrebe oslanjati se na nakupljanje kostiju.

Zbog nefunkcioniranja kuka, stariji ljudi zauvijek postaju nepokretni - kako kažu, oni se pretvaraju u povrće. Iz tog razloga, Lilia Brik, djevojka iz Mayakovskoga, dobrovoljno je napustila život. Međutim, danas je situacija optimističnija. Moderna traumatologija i ortopedija mogu liječiti frakturu kuka kod starijih osoba, vraćajući im priliku da hodaju i nastave živjeti u potpunosti.

Uzroci prijeloma u mladoj i starijoj dobi

Prijelom kuka se može pojaviti u bilo kojoj dobi. Kod mladih se to događa s jakim fizičkim utjecajem: pad s visine, oštar udarac tijekom sporta, tijekom prometne nesreće, kao iu svakodnevnom životu, na poslu.

U starijoj i starijoj dobi razlozi su nešto drugačiji, a temelje se na sljedećim dobnim značajkama:

• vaskularna ateroskleroza, smanjen protok krvi u femoralnu arteriju, koja osigurava cirkulaciju krvi u donjem ekstremitetu, smanjuje metaboličke procese u koštanom tkivu i slabi;
• osteoporoze kostiju zbog gubitka kalcija kada postanu krhke;
• smanjenje tonusa mišića i apsorpcija šoka u slučaju ozljede.

Iz tih razloga, pacijenti starije dobne skupine čine 90% ukupnog broja ljudi primljenih u bolnice s oštećenjem vrata butne kosti.

Više od polovice njihovog broja su žene, jer se kod njih pojavljuje osteoporoza s početkom menopauze, a izraženija je od muških vršnjaka, a mišićni sustav je mnogo slabiji. Fraktura se može pojaviti s normalnim padom na leđima, ili s jedne strane, na koljenu, pa čak i bez ozljeda - baš kada brzo hodate.

Vrste fraktura

Klasifikacija uključuje mnoge vrste fraktura koje su grupirane prema određenim kriterijima: lokalizacija mjesta ozljede, njegova priroda, vrsta raseljavanja i tako dalje.

Po razini lokacije

Ovisno o tome gdje prolazi crta loma, razlikuju se sljedeći tipovi:

• bazalni vratni ili bazalni - u podnožju vrata;
• transkervikalni - u sredini vrata;
• subkapital ili distalno - u gornjem dijelu ispod glave bedra.

Po vrsti odmaka

Ovisno o stupnju pomaka fragmenata postoje 4 tipa prema Gardenovoj klasifikaciji:

• nepotpuna fraktura, uz očuvanje integriteta vrata;
• potpuni prijelom bez pomaka;
• potpuna fraktura s djelomičnim pomakom;
• potpuna fraktura s odvajanjem fragmenata.

Pod kutom (stupnjem nagiba) linije loma

Linija loma kosti može imati različit stupanj nagiba, mjeri se snimkom u odnosu na vodoravnu crtu, na mjestu njihova presjeka. To je Poweelsova klasifikacija, koja ukazuje na to da je lom više okomita, što je veći kut, to će se još više sjediniti. To je zbog položaja krvnih žila.

Sve ove vrste spadaju u medijske prijelome, tj. Nalaze se bliže centru, one su unutar-zglobne, tj. Ispod zglobne kapsule.

Ostale vrste fraktura

Po prirodi prijeloma, lokalizaciji, odnosu na zglob kuka, takvi se prijelomi razlikuju:

• pljuvačka, može biti 4 vrste: intertrochanteric, kada je između velikih i malih pljuvača, i isprepletena, kada je sama pljuvačka oštećena, subverzivna - ispod ražnja i transpolarnog, nalaze se van prema zglobu, nazivaju se lateralni, a svi su izvančelični, to jest, izvan kapsule;
• usitnjeno kada je prisutna fraktura kosti;
• kompresija, kada je vrat stisnut uzduž osi, može se djelomično pritisnuti u glavu - dojamski prijelom ili ući u njega - udarni lom;
• patološki, koji se javlja bez ozljeda u razaranju kosti od strane tumora, osteomijelitis, teška osteoporoza, uz uznapredovanu koksartrozu, Perthesova bolest, često ponavlja;
• fraktura u kombinaciji s dislokacijom - frakture.

Po položaju noge nakon ozljede

Svaka fraktura vrata bedrene kosti popraćena je zakrivljenjem osi ekstremiteta. Ovisno o tome gdje je kut zakrivljenosti otvoren, svi tipovi fraktura podijeljeni su u 2 skupine:

Frakture adukcije

Ime dolazi od latinskog adductio - koji vodi do središnje osi tijela, tj. Oštećena noga se lijepi za zdravu. To se događa kada je kut između fragmenata kosti otvoren prema unutra, prema tijelu, a to se naziva varus i karakteristično je za sve prijelome cerviksa s pomakom.

Lomovi otmice

Abductio na latinskom znači otmica izvana, u tim slučajevima ozlijeđena noga odstupa prema van, ne može se dovesti do zdravog udova. Kut između fragmenata otvoren je prema van. Otmica stvara valgusnu deformaciju noge, a to se događa kada su frakture pogođene.

simptomi

Karakteristični znakovi prijeloma su:

• pritužbe bolova u preponama, u zglobu kuka, koje karakterizira mali intenzitet u mirovanju, povećava se pri pokušaju pomicanja;
• skraćivanje i patološki položaj - rotacija noge, može biti prema van ili prema unutra;
• nemogućnost pokreta u udovima - savijanje, okretanje;
• simptom "zaglavi peta" - pacijent ne može podići nogu, otkinuti krevet;
• simptom aksijalnog opterećenja - s laganim tapkanjem ili pritiskom na petu, bol u zglobu naglo se povećava;
• crepitus (škripanje) u zglobu kada se pokušava okrenuti u stranu;
• prisutnost hematoma u području zgloba - rijetko je, uglavnom u lateralnim ekstartikularnim prijelomima.

Simptomatologija se ne može izreći u slučaju kada je fraktura nepotpuna ili se ostavlja dojam, fragmenti nisu premješteni, žrtva može saviti nogu i hodati sve dok nema potpune frakture ili komplikacija.

Pravila prve pomoći

Žrtva mora odmah ležati na leđima, nazvati hitnu pomoć. Prije dolaska, možete pomoći smanjiti bol tako što ćete dati analgetsku tabletu i imobilizirati ud. To je potrebno kako bi se uklonilo kretanje i pomicanje fragmenata.

Najbolja opcija bila bi žičana Kramer guma koja se može kupiti u najbližoj ljekarni ili medicinskoj opremi. Ako to nije moguće, možete koristiti pri ruci materijale - dasku, šipku, štap. Trebalo bi ga postaviti po cijeloj duljini noge do razine struka preko odjeće, ne elastično zaviti ili čvrsto pričvršćenu za nogu i tijelo, ili pričvrstiti na nekoliko mjesta šalom, tkaninom.

Izvana, ispod ruba stopala, preporučljivo je staviti male jastuke, mekanu deku.

Ne možete pokušati ispraviti nogu, okrenuti, dati normalan položaj, to može dovesti do oštećenja tkiva fragmenata.

Morate popraviti položaj koji je "de facto" u vrijeme ozljede.

dijagnostika

Prva stvar koju doktor saznaje je povijest, odnosno, je li došlo do ozljede, i sve njezine pojedinosti - mehanizam, vrijeme primitka, ispituje starost i prisutnost popratnih bolesti. To je od velike važnosti za daljnje taktike.

Pri pregledu oštećenja vrata bedrene kosti mogu se vidjeti vanjskim znakovima - skraćivanjem zbog različitih duljina kukova i rotacije noge. Određuje se i trokut Brianda, koji se formira presjekom s vodoravnom linijom osi udova, okomitom crtom koja prolazi kroz kralježnicu (izbočina) Ilijona i crtu koja spaja veći trohanter i kralježnicu. Obično je jednakokračan i pravokutan, pri okretanju je prekinuta njegova konfiguracija.

Standardna dijagnostička metoda je rendgenska snimka, slike su izrađene u 2 projekcije. Ponekad x-zrake nisu dovoljne, propisuju preciznije studije - CT (kompjutorska tomografija), MRI (magnetska rezonancija). Ove studije omogućuju nam da s velikom točnošću utvrdimo ne samo sve pojedinosti oštećenja kostiju, nego i da proučimo njegovu strukturu, kao i stanje hrskavice, kapsule, ligamenata, mišića, krvnih žila.

Metode liječenja

Žrtvi s dijagnosticiranim prijelomom vrata bedrene kosti potrebna je hospitalizacija. Medicinska taktika ovisi o nekoliko čimbenika: dobi i zdravstvenom stanju pacijenta, vrsti prijeloma. Budući da se njegova fuzija može očekivati ​​tek u ranoj dobi, glavna metoda je kirurška intervencija. Liječenje bez operacije provodi se samo u slučajevima gdje nema pomaka fragmenata, kao i prisutnost kontraindikacija: moždani udar, povijest srčanog udara sa simptomima zatajenja srca, dijabetes melitus, izraženi poremećaji dišnog sustava, bubrezi.

Konzervativno liječenje

Izvodi se samo u slučajevima kada je operacija kontraindicirana iz zdravstvenih razloga, ili ako je pacijent prestar, senilna ludost. U tim slučajevima primjenjuje se vučenje skeleta ili, nakon premještanja, gips, čep za otključavanje, gips na potkoljenici s trnovitom izbočinom, koja ograničava rotaciju. Anestezija dok radite lokalno uvođenjem novokaina u zajedničko područje. Ekstrakt se provodi prije nego se fragmenti podudaraju, zatim se nanosi gipsani zavoj ili tvrdi zavoj.

Konzervativno liječenje je također moguće s ekstartikularnim lateralnim prijelomima bez izražene pristranosti, kada je moguće osloniti se na konsolidaciju, uglavnom kod mladih pacijenata.

Plan tretmana također uključuje:

• bolova;
• vaskularna sredstva koja poboljšavaju cirkulaciju krvi;
• preparati za poboljšanje strukture kosti i ubrzavanje konsolidacije, koji sadrže kalcij, fosfor, vitamin D i druge vitamine: videoin, tablete alfakalcidola;
• dijetalna hrana lako probavljiva hrana bogata proteinima, vitaminima, vlaknima;
• terapijske vježbe za prevenciju atrofije mišića - dišnih, gornjih udova, zdravih nogu.

Kirurško liječenje

Liječenje medijalne cervikalne frakture zahtijeva samo operaciju, jer je nemoguće postići premještanje fragmenata i fuziju zatvorenom metodom. Primjenjuje se opća anestezija (anestezija), a uz prisutnost kontraindikacija, provodi se anestezija spinalne provodljivosti davanjem lijeka membranama leđne moždine. Postoje dvije glavne metode:

• metalosteosynthesis;
• arthroplasty.

metalosteosynthesis

Operacija se sastoji od otvorene ili zatvorene usporedbe pod kontrolom rendgenskih zraka i fiksiranja metalnim strukturama: igle, čavli, vijci, ploče i njihove kombinacije. Takve intervencije nemaju smisla kod starijih osoba, jer se dodatno oštećuje koštano tkivo, krvne žile i ne možete računati na dobru fuziju kostiju.

Vertikalni prijelomi kod osoba zrele dobi zbog osteoporoze ne mogu rasti zajedno, u tim slučajevima se izvode osteoplastične operacije - osteotomija prema Poweelsu i prema Bluntu. Kost je izrezana sfenoidna, tako da se vertikalna fraktura pretvara u horizontalnu frakturu, njezina opskrba krvlju je bolja, i brže raste.

endoproteza

Metoda izbora, osobito za starije osobe, je zamjena zgloba umjetnom endoprotezom. Odabire se pojedinačno i sastoji se od glave, grla, šipke za fiksiranje. Osnova proteze izrađena je od legure titana, a zglobna površina glave je izrađena od sintetičkih materijala s visokim klizanjem, kao u prirodnom premazu hrskavice.

Kod mladih se koristi metoda cementiranja bez cementa, kada se metalna jezgra proteze s poroznom površinom umetne u femoralni kanal, njezine pore brzo klijaju s koštanim tkivom i osiguravaju pouzdanu fiksaciju. U starijoj dobnoj skupini to se ne događa, stoga se koristi poseban cementni cement koji se umeće u koštani kanal zajedno sa stabljikom.

Značajke liječenja osteoporoze

Ako pacijent ima osteoporozu kostiju, tada je metoda izbora samo endoproteza.

Normalna fuzija je gotovo nemoguća, a operacije osteosinteze su dodatna ozljeda kosti koja je već vrlo krhka. Stoga je ne-kirurško liječenje nužna mjera samo u slučajevima kada je rizik od operacije vrlo visok zbog prisutnosti ozbiljnih popratnih bolesti.

Takvi pacijenti moraju propisati biofosfonatne pripravke (ibadronat i analoge), žene moraju održavati razinu estrogena i smanjiti procese gubitka kostiju propisivanjem hormonskih lijekova (estradiola, progestila). Ako nema kontraindikacija, provode se fizioterapijski postupci (iontoforeza s kalcijem, stimulacijski učinci magnetskih polja, lasersko zračenje).

sanacijske mjere

Vrijeme oporavka prijeloma vrata bedrene kosti može biti različito, ovisno o naravi ozljede, operaciji koja se izvodi, zdravstvenom stanju i starosti pacijenta, te u velikoj mjeri od njegove vlastite želje, volje i rada na sebi.

Trajanje rehabilitacije može biti u rasponu od 8-10 mjeseci do 1 godine, a vrijeme oporavka za starije i starije osobe je znatno dulje.

Rehabilitacijski kompleks obuhvaća 4 glavne skupine aktivnosti:

• masaža;
• tjelovježba;
• terapija lijekovima;
• pravilnu prehranu.

masaža

Počinju postupci masaže, počevši od 2. dana nakon prijeloma ili izvršene operacije. Njegova svrha je poboljšati protok krvi u tkivima ekstremiteta i tijela u cjelini, aktivirati metaboličke procese, spriječiti komplikacije. Masirajte zdrave udove, donji dio leđa, leđa, prsa i kada se pojavi prilika - i bolne noge, počevši od stopala i pomičući se do područja prepona.

Terapijska gimnastika

Čak i uz uspješnu operaciju, na primjer, protetiku, kada se pacijent podigne i počne hodati unutar nekoliko dana, potrebna je terapija vježbanjem.

Svaka ozljeda ili intervencija na zglobu ne prolazi bez traga - razvija se artroza i kontraktura (ukočenost).

Samo uporni i redoviti satovi pomoći će izbjeći te pojave.

U početnoj fazi oporavka dopušteno je uzdizanje, hodanje na štakama, kasnije, kada je dopušteno stati na nogu, potrebno je koristiti šetače koji redistribuiraju opterećenje tijela - smanjiti ga na nogama povećanjem opterećenja na rukama.

Nakon ove ozljede preporučuju se mnogi rehabilitacijski sustavi i kompleksi.

Najbolja i dosljedna metoda restauracije je Grinshtat i gimnastika Drozdova.

Na Internetu možete pronaći njihove programe s nizom sekvencijalnih, faznih video tutorijala i proučavati kod kuće nakon otpusta iz bolnice. Najbolje je posjetiti specijalizirani rehabilitacijski centar, gdje se rehabilitacijski tretman odabire pojedinačno i provodi sveobuhvatno.

lijekovi

Tijekom čitavog razdoblja konsolidacije potrebno je uzimati vitaminsko-mineralne komplekse i aditive, pripravke kalcija i fosfora, biostimulirajuća sredstva (aloe, pčelinji proizvodi - med, propolis, pelud). Među narodnim lijekovima preporučena mumija, možete je kupiti u ljekarni ili pripremiti 10% alkoholne tinkture kod kuće.

Djelotvornost mumije dokazana je medicinskom praksom, ubrzava frakture za 1,5 puta. Nedostatak mumije je povećati zgrušavanje krvi, pa se ne preporučuje u starosti, a mogućnost prijema mora se dogovoriti s liječnikom.

dijeta

Prehrana je vrlo važna, pogotovo za bolesnike s krevetima.

Hrana bi trebala biti lagana, ne iritirajući želudac, bez začina i začinskih dodataka, dobro obrađenih.

Prehrana bi trebala uključivati ​​odgovarajuću količinu proteina (meso, riba, mliječni proizvodi), vitamine i vlakna (žitarice, povrće, voće, povrće), minerale i bioaktivne tvari (plodovi mora). Potrebno je ograničiti životinjske masti, proizvode od brašna tako da se težina ne povećava, a kolesterol u krvi ne povećava.

Značajke skrbi za bolesnike u krevetu

Starije osobe s ozbiljnim zdravstvenim problemima i kontraindikacije za operaciju imaju tužne izglede da budu nepokretne. Prema statistikama, ovaj način rada dovodi do komplikacija, od kojih više od polovice bolesnika umire u prvih 6 mjeseci. Kako bi ublažili njihovu sudbinu i produžili život, potrebna je posebna pažnja koja se sastoji od sljedećeg:

• prevenciju rana od tlaka: okrenite pacijenta kako bi ležao na leđima, s jedne i druge strane, higijenu i nježnu masažu sakruma i trtice najmanje 2 puta dnevno, promjenom pelena ili pelena;
• sprječavanje stagnacije krvi i tromboze: pričvrstite pojas na podnožje postelje, široku gustu traku, pojas, poseban uređaj tako da ga pacijent, držeći ga za ruke, može ustati na krevet - podići torzo, sjediti neko vrijeme, držati i ne opterećivati ​​zglob;
• temeljita higijenska njega - svakodnevno pranje ili trljanje tijela promjenom posteljine;
• vježbe disanja, pokreti u zglobovima ruku, u netaknutom ekstremitetu.

Prognoze i komplikacije

Suvremenim kirurškim metodama za liječenje prijeloma kuka povoljne su prognoze za život i zdravlje, ali stariji imaju visok postotak komplikacija. Oni mogu biti povezani sa samom operacijom.

Rane komplikacije su:

• neuspjeh osteosinteze - nedovoljna fiksacija kod osteoporotičnih, lako oštećenih kostiju;
• infektivne komplikacije - infekcija, gnojna rana, razvoj osteomijelitisa.

Kasne komplikacije pojavljuju se nakon nekoliko mjeseci:

• ungrown fraktura - u kršenje cirkulacije krvi, nepravilno odabrani način liječenja, oslabljeno tijelo pacijenta;
• nekroza glave bedrene kosti - u slučaju oštećenja krvnih žila i smanjene cirkulacije krvi.

Fraktura kod starijih osoba također može ugroziti razvoj uobičajenih teških komplikacija povezanih s dugotrajnom nepokretnošću, a uzroci su smrtnosti u 25–40% slučajeva:

• duboki venski tromboflebitis, može se prepoznati po razvoju edema nogu;
• plućna embolija zbog odvajanja krvnog ugruška od vena bedra;
• moždani udar - ishemijski, također zbog krvnog ugruška u cerebralnim žilama;
• kongestivna upala pluća, plućni edem - povezana s dugotrajnom nepokretnošću.

U budućnosti, ako je opasnost od teških komplikacija prošla, postoje izgledi za posljedice lokalnog prijeloma - razvoj posttraumatske artroze i kontrakture kuka. Njihov izgled uvelike ovisi o kvaliteti rehabilitacijskih mjera.

Uvjeti dodjele invalidnosti

S obzirom na duga razdoblja liječenja i oporavka, invaliditet se daje gotovo svim pacijentima. Za radno sposobne osobe komisija određuje privremenu nesposobnost za godinu dana. Zatim pregledava dokumente za liječenje i preglede za to razdoblje.

Ako dođe do poboljšanja, skupina se može smanjiti na treće, uz odgovarajuće zapošljavanje za lakši rad. Godinu dana kasnije, ako se funkcija obnovi, skupina se uklanja, a ako su poremećaji postojani, nema dinamike liječenja, daju zaključak o trajnoj invalidnosti.

Što se tiče umirovljenika, oni, u pravilu, primaju 2 skupine osoba s invaliditetom. To je vrsta pomoći starijim osobama, povećanje njihove mirovine, potrebno za liječenje.

prevencija

Budući da je velika većina ozlijeđenih starijih osoba i žena u menopauzi, za ovu je kategoriju razvijeno 6 osnovnih pravila za sprečavanje loma.

1. Pravilna prehrana: povećana količina kalcija u prehrani (1200 mg dnevno) - mliječni proizvodi, orašasti plodovi, plodovi mora.
2. Fizička aktivnost, održavanje mišićnog tonusa, koordinacija i ravnoteža, dobra cirkulacija krvi - vježbanje, sport, hodanje, plivanje.
3. Nositi udobne cipele s niskim potpeticama, udobnu odjeću koja ne ometa kretanje.
4. Organizacija raznih kućanskih pogodnosti koje isključuju padanje - rukohvati u zahodu, kupaonici, uklanjanje tragova na podu, i tako dalje.
5. Redoviti posjeti liječniku, uključujući oftalmologa, neurologa, pregled,
6. Budite oprezni pri uzimanju različitih lijekova, uskladite ih sa svojim liječnikom.

Starci na ulici trebaju koristiti šetače, što značajno smanjuje vjerojatnost pada.

Vrlo je korisno proći virtualni test za vjerojatnost pada rizika. Mogu se naći na internetu, a rezultati se uzimaju u obzir. Ako je stupanj rizika visok, trebali biste pregledati i prilagoditi svoj način života.

Prijelom kukova može se izliječiti suvremenim metodama traumatologije i ortopedije, ali u praksi je oporavak problem, ovisno o mnogim čimbenicima. Ključ uspjeha - rad na sebi i stroga provedba svih preporuka liječnika.

Prijelomi kuka

Prijelomi kuka (valgus)

Abtrakcijski prijelomi vrata bedrene kosti uvijek su pod utjecajem i 4-6 puta rjeđe nego adduktivni (varus) - ne pjeni. Prijelomi otkaza vrata bedrene kosti obično se javljaju u mlađoj dobi. Prosječna starost bolesnika s abdukcijskim prijelomima, prema našim podacima, iznosi 56,7 godina.

Kod fraktura abdukcije, distalni dio vrata ugrađen je u spužvastu kost proksimalnog dijela vrata i glave. Dobiveni položaj glave i vrata bedra nalikuje gljivama. Stupanj impakcije fragmenata može biti

različiti: od jednostavne implantacije i međusobnog povezivanja fragmenata do njihove jače i dublje međusobne implantacije.

Kut vratno-dijafiznog oblika s abdukcijskim prijelomima vrata femura češće se povećava, rjeđe ostaje normalan ili; blago smanjena. Glava bedra lagano se rotira sprijeda u frontalnoj ravnini; on tvori kut, otvoren prema naprijed; rjeđe se okreće ili ostaje u normalnom položaju. Glava bedra se također može rotirati vodoravno od dna prema gore i prema van. Najčešće postoji kombinirana rotacija glave u frontalnoj ravnini s prednje ili stražnje strane, pri čemu se istodobno rotira u horizontalnoj ravnini odozdo prema gore i prema van.

Sl. 116. Vrste valgusnih fraktura vrata bedrene kosti. a - vodoravno; b - okomito.

Valgus prijelomi kuka često nisu pravovremeno dijagnosticirani zbog činjenice da možda nemaju simptome karakteristične za ove prijelome: vanjsku rotaciju i skraćivanje ekstremiteta, pomicanje veće gusjenice prema gore, itd. Kod fraktura kuka u zglobu kuka moguće je kretanje u zglobu kuka; ponekad pacijenti aktivno pokreću udove. Često se žale samo na manje bolove u zglobu kuka, a ponekad samo na bol u zglobu koljena, što može dovesti do pogrešne dijagnoze. U pravilu, točna dijagnoza postavlja se samo na temelju rendgenskih snimaka izrađenih u dvije projekcije. Kod negativnih radioloških podataka i kontinuirane boli u zglobu kuka, treba ih ponoviti u radiografiji 10-15 dana. U slučaju udarnog (valgus) frakture otkucaja bedrene kosti do tog vremena, zbog neke resorpcije koštanog tkiva u vratu, detektirana je frakturna linija.

Kod udarnih fraktura vrata bedrene kosti, više puta smo vidjeli da su pacijenti nakon prijeloma nastavili hodati, iako su osjetili bol u zglobu kuka. To može dovesti do prijeloma prijeloma i transformacije zahvaćenog prijeloma u prijelom s odstupanjem i premještanjem fragmenata. Takve "skrivene" (sa slabim simptomima) medijske prijelome femoralnog vrata uvijek treba pamtiti.

Neslaganje fragmenata s zahvaćenim lomovima vrata bedrene kosti moguće je ne samo pod utjecajem mehaničke sile ili gravitacije tijela pri hodu, već i zbog postupne resorpcije koštanog tkiva duž ravnine loma.

Proučavanje rendgenskih snimaka i patoanatomskih preparata abdukcijskih prijeloma vrata butne kosti omogućuje nam da razlikujemo dva glavna tipa takvih fraktura: s horizontalnom i vertikalnom lomom (sl. 116).

Vertikalne frakture, u kojima su fragmenti pod utjecajem mehaničkih sila koje uzrokuju klizanje i odvajanje fragmenata, posebna su sklonost klinanju. Mogućnost uvlačenja također ovisi o stupnju njihovog prianjanja. Čak i uz dobru adheziju, razdvajanje njihovih fragmenata moguće je uz nepažljivo kretanje, nasilje i hodanje. opterećenje na ozlijeđeni ekstremitet ili kao posljedica postupne resorpcije koštanog tkiva duž ravnine prijeloma, obično opažene u prvim tjednima nakon ozljede. U prvom slučaju, klinanje se događa odmah, obično u narednim danima nakon ozljede, u drugom slučaju - kasnije. Tako je utjecao valgusni prijelom vrata butne kosti; može se pretvoriti u necijepljeni varus, slabo preraste.

Proučavanje radiograma pokazuje da se aseptička nekroza javlja uglavnom u horizontalnim frakturama. Kada glave s proksimalnim dijelom vrata ravnomjerno pritisnu u ravnini prijelaza na distalni dio vrata, što pozitivno utječe na fuziju. Istodobno, s horizontalnim prijelomima pri hodu s preuranjenim opterećenjem, na glavu utječu tlak i pritišće ga acetabularni krov, što pridonosi aseptičnoj nekrozi, razaranju, deformaciji glave i razvoju deformirajuće artroze kuka.

Liječenje. Liječenje fraktura abdukcije vrata bedrene kosti uglavnom se sastoji u sprječavanju prijeloma prijeloma i razvoju aseptične nekroze glave.

Nakon kliničkih i radioloških ispitivanja, pacijent se postavlja na krevet sa štitom. Noga je postavljena na standardnu ​​gumu i za imobilizaciju nametnuti ljepilo ili vučni skelet za tibijalnu bočicu s malim opterećenjem od 3 kg. Trakcija se može zadržati 2-3 mjeseca, a zatim se pacijentu dopušta da hoda uz pomoć štaka, a da ne napuni bolnu nogu. Da bi se spriječio piling i: aseptička nekroza glave opterećenja može se riješiti tek nakon 5-6 mjeseci nakon ozljede. U nekim slučajevima, nakon 10-15 dana, osobito u robusnijim i ne-gojaznim osobama, vuča se može zamijeniti s kraćim gipsom; uskoro se pacijentu dopušta hodati s štakama bez opterećenja na ud. Gips je uklonjen 3-4 mjeseca nakon što je propisana ozljeda i pokret u zglobovima kuka i koljena. Invaliditet se vraća nakon 5-8 mjeseci.

Iako konzervativno liječenje bolesti u 80% ili više slučajeva dolazi do prijeloma kostiju, s vertikalnim lomovima ne isključuje mogućnost pilinga i divergencije fragmenata. U tom smislu, u posljednjih nekoliko godina, u bolesnika s vertikalnim abdukcijskim prijelomima vrata butne kosti, u kojima fragmenti imaju tendenciju ka pilingu, koristimo ekstartikularnu osteosintezu noktom s tri oštrice. Tijekom osteosinteze stvaraju se stabilnost i nepokretnost fragmenata i sprečava njihova dezintegracija.

Aseptična nekroza u prijelomima otkucaja vrata bedrene kosti opažena je u 10-15% bolesnika, unatoč prijelomu koštane srži. Destruktivne promjene i nekroza glave bedrene kosti povezane su s oslabljenom opskrbom krvnih žila, trofičkim poremećajima i preranim opterećenjem na ud, prije oporavka; kontroverznost i izdržljivost glave bedra. Ove promjene u glavi češće se primjećuju kod prijeloma horizontalne abdukcije, kada je glava pod većim pritiskom nego kod vertikalnih fraktura.

Čini se da tijekom osteosinteze s nožem s tri oštrice postoje bolji uvjeti za revaskularizaciju glave bedrene kosti. Nokat duboko i multilateralno (zahvaljujući noževima) kanalizira glavu, zbog čega krvne žile prodiru sve dublje i lakše iz perifernog fragmenta u središnju a aseptička nekroza je rjeđa. Sama operacija je praktično sigurna čak i za starije osobe i lakše se podnosi od dugotrajnog odmora, istezanja i žbuke

preljev. Uspjeh operacije ovisi o ispravnosti nokta. Pitanje prednosti kirurškog liječenja nad konzervativcima zahtijeva daljnje promatranje, kao i nakon operacije, iako se rjeđe javljaju: aseptička nekroza.

Radioizotopna dijagnostika (skeniranje). Intramuskularnom injekcijom otopine izotopa 85-Sr moguće je u određenoj mjeri procijeniti dotok krvi u glavu bedrene kosti u slučaju fraktura vrata. Skeniranje se provodi sljedeći dan nakon uvođenja izotopa, zatim na 7. dan. Prvi su skeneri kao anketa i odražavaju dotok krvi u meka tkiva i glavu, budući da se izotop u prvom danu također nalazi u mekim tkivima. Nakon 3 dana od dana uvođenja, izotop se eliminira iz mekih tkiva i ostaje samo u kosti. Stoga, drugi pregled (7. dan) pokazuje pravu sliku opskrbe krvlju u glavi. Skeniranje se provodi u simetričnim područjima. Proučavanje opskrbe krvlju na zdravoj strani uzima se kao norma za ovog pacijenta. Uz dobru prokrvljenost, uključivanje izotopa u područje oštećenih i zdravih zglobova približno je jednako u prvom i sedmom danu nakon injekcije izotopa; Pokazatelji koji odražavaju intenzitet uključivanja 85-Sr u koštano tkivo, s desne i lijeve strane, prilično su veliki i nemaju velike razlike. Uz lošu prehranu 7. dana, u projekciji slomljene glave vidljive su "tihe zone", gdje nema izotopa. S ove strane, brojke su niže nego na zdravim. Sve to ukazuje na kršenje dovoda krvi u glavu bedrene kosti.

Prevencija aseptične nekroze glave sastoji se u racionalnom liječenju, što omogućuje brzu obnovu dotoka krvi. Tijekom prijelaznog razdoblja obnavljanja pokretljivosti i izdržljivosti glave i vrata treba izbjegavati opterećenje na ud.

Adukcijski (varus) prijelomi vrata butne kosti

Frakture adukcijskog (necijepljenog) subkapitalnog, transcervikalnog i bazalnog vrata bedrene kosti su intraartikularne. Ti su prijelomi zabilježeni uglavnom u starijoj dobi (prosječna starost bolesnika je 62,3 godine). Dijagnoza aduktivnih fraktura vrata bedrene kosti nije teška. Ove frakture su bez glasa, ali uvijek imaju offset. Cervikalno-dijafizički kut približava se ravnoj liniji, pa se takve frakture nazivaju i varusne. Uvjeti za frakture adhezije femoralnog vrata su nepovoljni zbog lokalnih anatomskih uvjeta i mehaničkih sila (rezne i rotacijske sile koje negativno utječu na proces prianjanja). Kao što je poznato, fuzija medijskih prijeloma moguća je samo primarnim ili izravnim ozdravljenjem. Da biste to učinili, morate precizno premjestiti fragmente i ispraviti ih u ispravnom položaju. Što je bliža lomna ravnina vrata do glave, to je još gore zajedno. Prema tome, prijelomi subkapitala rastu lošije nego posredni i frakture u području baze cerviksa. Glavni razlog je taj što je, s prijelomom subkapitala, središnji fragment manji i kao rezultat toga, metalni držač umetnut iz područja dojke u glavu prodire u središnji fragment samo malim dijelom. Fiksiranje fragmenata u takvim slučajevima je nedovoljno. Osim toga, opskrba krvlju malog središnjeg ulomka s prijelomom subkapitala je gora nego kod drugih vrsta fraktura vrata butne kosti.

Liječenje. Glavni tretman za izvođenje prijeloma kuka je kirurški. Konzervativne metode - trajno istezanje, rani pokreti i premještanje frakture s naknadnim nametanjem Whitman-Turner gipsa - koriste se samo u pripremi za kirurško liječenje

ili u slučajevima kada se operativna metoda iz nekog razloga ne može primijeniti.

Prilikom prijema bolesnika treba anestezirati.

Tehnika frakture za ublažavanje boli. Ispod pupart ligamenta sondira se puls u femoralnoj arteriji. Koračajući 1 do 1,5 cm od ove točke, igla se stavlja na dubinu od 4 do 5 cm dok se ne osloni na kost. U iglu se ubrizgava 20 ml 2% -tne otopine novokaina. Bol nestaje za nekoliko minuta i daljnje manipulacije se odvijaju bez ozbiljnih posljedica. Kod nekih bolesnika moguće je ograničiti 1 ml 1% otopine morfina ili pantopona ispod kože.

Liječenje s konstantnom vučom. Bez obzira na to kako će se daljnje liječenje provesti, uvedemo trakciju kod svih bolesnika s frakturom vrata butne kosti. Kod starijih osoba vuča ljepila može uzrokovati poremećaj cirkulacije ekstremiteta i dermatitisa, tako da uvijek koristimo vuku skeleta (uz pomoć Kirchnerovih žbica) za tibijalnu tuberozu s opterećenjem od 4-7 kg. Trakcija se izvodi na standardnoj gumi s malom abdukcijom ekstremiteta. Tijekom sljedećih 1-2 dana ulaze fragmenti. Vidjevši to iz kontrolne radiografije, opterećenje se smanjuje na 3-4 kg. Jednom kad se uvede vuča, bol prestaje. U početku treba obratiti posebnu pozornost na poboljšanje srčane aktivnosti, prevenciju upale pluća, ranice na pritisak.

Kontrakcijom se lako postiže redukcija fragmenata, ali ih je teško držati u tom položaju kroz dugo razdoblje do frakture frakture kosti (6-8 mjeseci). Fragmenti su često preopterećeni ili nedovoljno smanjeni. Trajno narušavanje nepokretnosti na mjestu prijeloma ima negativan učinak na reparativne procese. Stariji ljudi teško prolaze tako dugo, pa se prije ili kasnije mora zaustaviti. Fuzijski prijelom s ovom metodom javlja se rijetko. Trajna vuča nije neovisna metoda liječenja fraktura vratne bedrene kosti i treba je koristiti samo za smanjenje fragmenata.

Liječenje s ranim pokretima. Njezin cilj nije sjedinjenje prijeloma, već samo funkcionalna prilagodba udova. Isprva su stavili vuču ili, da bi stvorili mir, na njih stavili vreće s pijeskom. Tijekom sljedećih nekoliko dana propisani su pokreti stopala i masaže. Nakon 2-3 tjedna pacijent bi trebao krenuti s štakama, s kojima se gotovo nikada ne dijeli. Fuzijski prijelom s ovom metodom liječenja se nikada ne događa. Liječenje adukcijskih fraktura vrata bedrene kosti s ranim pokretima indicirano je samo u slučajevima kada je operacija kontraindicirana, primjerice kod iscrpljenih i oslabljenih bolesnika, kao iu bolesnika sa stanjem senilnog marazma.

.Liječenje gipsom prema Whitman-Turneru. Fragmenti se resetiraju konstantnim istezanjem ili istovremenim probama pod spinalnom ili općom anestezijom. Na 5-10. Dan nanosi se gipsani zavoj: istodobno se istežu duž duljine, noga se izvlači prema van i zakreće prema unutra. U tom položaju, noga je fiksna bespodtilnoj longonto-kružni hip bajcovanje zavoj i napraviti kontrolni x-ray.

Nekoliko dana kasnije nametnuti stezanje za hodanje. Mjesec dana kasnije, pacijent mora hodati u gipsu. Uklanja se ne ranije od 6-8 mjeseci. Nakon toga se propisuje gimnastika, masaža i fizioterapija. Iskustvo pokazuje da, u nekim slučajevima, usprkos imobilizaciji s gipsanim gipsom, fragmenti su raseljeni. Prema našim podacima, fuzija se javlja samo u 43% bolesnika, većinom mladih i sredovječnih, podložnih dugotrajnoj imobilizaciji udova u gipsu. Kontraindikacije za primjenu metode WhitmenTournera su opće loše stanje bolesnika, bolesti srca, bolesti pluća, starost, starosna dob. Zbog uspješnih rezultata

Suvremeno kirurško liječenje prijeloma kuka je gips koji se trenutno koristi samo u iznimnim okolnostima.

Osteosinteza prijeloma kuka s Smithovim tri-nožnim noktom. Iskustvo pokazuje da medijski prijelomi najbolje rastu zajedno tijekom osteosinteze s nožem od tri oštrice od nehrđajućeg čelika ili vitaliuma. Nokat se sastoji od tri tanke ploče spojene pod kutom od 120 °. Na kraju čavla nalazi se čep. Širina oštrice je oko 6 mm, debljine 0,5-0,75 mm. Duljina nokta je 7-12 cm, a nožice su tako tanke da uvođenje minimalno ozljeđuje koštano tkivo; vrat butne kosti. Nokat, zbog svog oblika, čvrsto sjedi u kosti i drži fragmente. Prilikom hodanja opterećenje pada na rub noža nokta, zbog čega može izdržati veću gravitaciju.

Tehnika otvorene intraartikularne osteosinteze frakture kuka s nožem s tri oštrice. Osim alata potrebnih za operacije kostiju, potrebni su vam i posebni alati. Preporučuje se rad na konvencionalnom operacijskom stolu kada se istegne ud. Za vrijeme operacija na normalnom operacijskom stolu potreban je poseban pomoćnik, koji tijekom operacije treba izvesti pokrete potrebne za smanjivanje fragmenata. Potrebno je raditi pod općom anestezijom.

Rez na koži (Sl. 117a) započinje od prednje gornje kralježnice Ilijona, a zatim ga spušta duž prednjeg ruba mišića, što opterećuje široku fasciju bedra. 1 cm ispod točke prijelaza mišića do fascije, rez se zaokružuje i nastavlja natrag 4 cm. Iznad točke prijelaza na fasciju, mišić koji se steže, koso je izrezan i izbočen prema van, što omogućuje izlaganje poddlakla i većeg ražnja. Tailor i rectus mišići su vezani s kukom prema unutra. Ispod pupart ligamenta, prema van iz žilnog snopa, prednja stijenka zglobne vrećice je vidljiva u dubini rane: kroz nju se sondira prednja površina vrata femura. Kapsula se otvara u smjeru osi vrata. Kuke istežu rubove izrezanih zglobnih vrećica (Sl. 117, b). Tako je izloženo mjesto prijeloma kuka. Uklanjaju se krv i ugrušci koji se nalaze između fragmenata, kao i slobodni fragmenti kostiju.

Prema uputama pomoćnika za rukovanje, izvlačenje i okretanje stopala pacijenta pomaže u uspostavljanju fragmenata; u isto vrijeme, kirurg ih postavlja u ranu (sl. 117, c). Kada se fragmenti popravljaju i dobro se uklapaju, pomoćnik okreće nogu prema unutra. Nakon što ste odabrali pravi smjer, postupno gurnite nokat s tri oštrice kroz donju stranu bedra. Kada nokat prolazi kroz područje prijeloma i dodiruje njegov kraj u ravninu proksimalnog ulomka, oba fragmenta se razilaze i između njih se stvara razmak (sl. 117, d). Uz nekoliko kratkih udaraca čekića, nokat je umetnut u glavu bedra. Kako bi se uklonio zazor između fragmenata, u alatu se nalazi poseban čekić. Na jednom kraju se nalazi produžetak koji odgovara zakrivljenosti područja ispod dojke bedra i utičnici za glavu nokta. Na glavi noktiju nosi nokte za nokte, s 2-3 kratka udarca, fragmenti se skupljaju (Sl. 117, e), a nokat se malo odmakne. Dodatni udarac u čep odvodi se dublje u glavu. Ako nokat nije slijedio predviđeni put, potrebno ga je izvaditi pomoću posebnog alata. Nokat bi trebao dobro očistiti fragmente. Prilikom odabira nokta treba uzeti u obzir dužinu vrata i glavu bedra, tako da nokat ne prodire u acetabulum ili u karličnu šupljinu. Na operacijskom stolu, pokreti udova su napravljeni u različitim smjerovima i sigurni su da je nokat ispravno držan. Prolazeći kroz glavu bedra, kraj nokta tijekom kretanja ekstremiteta ogrebotine hrskavičnu površinu acetabuluma. Ako nokat prolazi kroz acetabulum u zdjeličnu kost, kretanje u zglobu je nemoguće. U oba slučaja (s iznimkom prijeloma subkapitala) potrebno je da ekstraktor lagano povuče nokat. Nakon toga se kirurška rana ušiva u slojevima.

Kod starijih bolesnika ova je operacija traumatska i opasna zbog mogućnosti infekcije zgloba i daje veću smrtnost od zatvorene ekstartikularne osteosinteze. Osim toga, češće se razvija aseptička nekroza glave bedrene kosti. Operacija na intraartikularni način indicirana je u bolesnika mlađih i srednjih godina, ako nije moguće postaviti fragmente na uobičajeni način.

Sl. 117. Tehnika osteosinteze s Smith-Petersen čavlom s tri oštrice s skrivanjem zgloba.

i - dio; b - otvaranje zglobne vrećice; in - redukcija fragmenata; d - kad se zabija čavao, fragmenti se razilaze; d - zbližavanje fragmenata uz pomoć koalescencije.

Preoperativno razdoblje. Nakon što je pacijent primljen u bolnicu, rendgenski snimak se provodi u frontalnim i lateralnim projekcijama, a zbog tibialne tuberoznosti nameće se skeletna vuča. Noga položena na gumu s teretom od 6-8 kg. Na 2-3. Dan napravite kontrolne snimke. Do tog vremena, fragmenti su obično već postavljeni. Opterećenje je smanjeno na 3-5 kg. U tom položaju pacijent ostaje prije operacije, što se ne smije odgađati, jer su u starijih osoba moguće komplikacije. Operaciju je najbolje obaviti u prvih 2-5 dana. Tijekom tog razdoblja posebna se pozornost posvećuje prevenciji upale pluća i poboljšanju općeg stanja bolesnika.

Zatvorena ekstraartikularna osteosinteza frakture kuka s nožem s tri oštrice na naš način. Opasnost intraartikularne osteosinteze, s jedne strane, i pozitivni rezultati liječenja fraktura kuka ovom metodom, s druge strane, naveli su brojne kirurge da razviju izvanartikularnu metodu osteosinteze (A.V. Kaplan, 1938, 1948; S.G. Weinstein, L948, B.A. Petrov i E.F. Yasnov, 1950;

V. M. Demyanov, 1961; B. Boychev, 1961; S. Johanson, 1936, i drugi.).

Neki kirurzi pokušavaju držati nokat bez posebnog vodiča s nekoliko igala za vođenje ili ne rade rendgenske snimke u bočnoj projekciji tijekom operacije. To često dovodi do nepravilnog čavala. U takvim slučajevima, broj komplikacija - klizanje nokta, nesudjelovanje prijeloma i aseptička nekroza - neusporedivo su veći od onih kirurga koji nastoje točno implantirati nokat i upotrijebiti aparat za vođenje.

Godine 1935. opisali smo prvu, a 1948., drugu metodu zatvorene ekstartikularne osteosinteze frakture kuka. Pojednostavili smo i radnu tehniku ​​i aparat za vođenje.

Aparat za vođenje koji smo napravili ili "vodilica" (sl. 118),. je ploča (A, B, IA i IB) od nehrđajućeg čelika debljine 3 mm; paralelno s vanjskim rubom ploče nalazi se utor (1). Paralelno s prorezom, razmaknutim 3-4 mm, probijeno je 15 referentnih točaka kako bi se olakšalo čitanje na radiografijama tijekom operacije. Na bočnim stranama "stola" nalaze se dva kanala (3), koji služe za pričvršćivanje na femur s dva čavla (IIA i IIB).

Umetnite jedan od dva pokretna zatika (IIIA, IIIB i IV) koji se pomiče uz njega i učvrstite pomoću vijka (4) u utor za stol. Pokretna igla ima brojne rupe velikog (3 mm) promjera (IIIA - pogled sprijeda, IIIB - bočni pogled) za debelu vodilicu.

Postupak je sljedeći. Nakon popravka prijeloma pod radiološkom kontrolom, vodič (debela igla) se ubacuje kroz vrat i glavu bedra uz pomoć našeg aparata. Zatim je uzduž vodilice umetnut čavlić od nehrđajućeg čelika s tri lopatice s središnjim kanalom promjera 3 mm ili noktom s tri lopatice koji smo dizajnirali s kliznim vodičem od nehrđajućeg čelika. U jednom od; segmenti poklopca nokta s tri oštrice (bez; kanala), na samom vrhu, nalazi se rupa promjera 3 mm za vodilice žbica. Na drugom kraju nokta se nosi pokretni rukavac debljine 2-3 mm i promjer nešto veći od poklopca.

U spojnici, odnosno širini i debljini triju lopatica nokta, postoje tri otvora; u jednom od segmenata rukava na vrhu je isti otvor s promjerom od 3 mm za vodilice žbice, kao u kapici. Da biste umetnuli čavao, na kraju se stavlja klizna vodilica. Zatim se nokat s kvačilom stavi na debelu iglu koja se umeće u vrat butne kosti. Dok nokat prodire duboko u kost, poklopac se približava mufu.

Tehnika rada. Pacijent je smješten na ortopedski stol. Primijeniti stalnu vuču; ud je izvučen prema van i okrenut prema unutra, zbog čega su fragmenti držani u ispravnom položaju. Operacija se izvodi pod lokalnim

opća ili spinalna anestezija. Uzduž vanjske površine skrivenog područja napravljen je uzdužni rez do kosti duljine 10–12 cm (Sl. 119). U podzemnom području, “i na mjestu gdje se treba izvući igla za navođenje, izbušena je kortikalna kost. "Vodeća tablica" je pričvršćena na vanjsku površinu bedrene kosti s dva nokta koja su zabijena u kost kroz bočne kanale aparata. Pomični klin vodilice je postavljen i učvršćen u prorezu "stola" na razini navodne linije položaja osi femoralnog vrata. Recimo da će biti protiv dvanaestog otvora "stola". Kroz jednu od rupa valjka, na primjer, 5. odozgo, provodi se vodilica - debela igla, čiji se kraj umetne u rupu, prethodno izbušenu u podpodručju bedrene kosti. U tom smjeru, kroz vrat u glavu bedra uz pomoć bušilice, drži se igla. Položaj žbica kontroliraju se radiografijama u izravnoj i lateralnoj projekciji. Na rendgenogrami se utvrđuje koliko je daleko govornik odstupio od željenog smjera. Ta linija treba prolaziti kroz gornji pol glave bedrene kosti i prethodno izbušenu rupu u podpodručju. Na rendgenskoj snimci odgovara mjestu orijentirajućih žbica u kosti. Pretpostavimo da nastavak ove linije prolazi kroz 9. rupu "stola". Stoga, kako bi se pravilno držala igla za vođenje, potrebno je pomaknuti pomični klin do 9. rupe i ovdje ga ojačati vijkom za učvršćenje.

Sl. 118. Kaplanov aparat za osteosintezu frakture kuka na ekstartikularni način.

I - opći pogled; B - bočni pogled; i - pojedinosti uređaja za usmjeravanje.

Na radiografiji u bočnoj projekciji smjera žbica biraju se na isti način kao u liniji. Pretpostavimo da ova linija na lateralnoj radiografiji prolazi jednu rupu nižu od prve izvučene igle. Nakon što je točno definirano u kojem smjeru treba ići vodilica, uklonite iglu u njoj

kosti. Pokretna igla je postavljena u skladu s označenom 9. rupom "stola", a druga se igla provodi kroz 6. rupu valjka i rupu u podpodručju. Nakon toga se igla za navođenje stavlja sa svrdlom u vrat i glavu bedra u željenom smjeru. Ispravnost položaja igala provjerena je kontrolnim radiografima. Tada je "tablica" uklonjena. Kako bi se odredilo koliko dugo je nokat potreban za osteosintezu, mjerimo centimetarskim metalnim ravnilom duljinu vanjskog, ne umetnutog u dio bedrene kosti vodilice igle. Pretpostavimo da je njegova duljina od mjesta ubrizgavanja u području ispod dojke do vanjskog kraja 21 cm, a cijela vodilica ima 30 cm, dakle, duljina igličastog dijela umetnuta u vrat i glavu bedrene kosti je 9 cm. bi trebao biti 1 cm veći od ušao dio vodiča žbice, odaberite tri oštrice noktiju s duljinom od 10 cm (9 + 1 cm). Zatim se uz iglu drži nokat s tri oštrice s uzdužnim srednjim kanalom. Nakon zabijanja nokta, igla se uklanja i uzima se posljednja kontrolna radiografija. Rana je zašivena u slojevima. Tehnika korištenja našeg uređaja je jednostavna i praktična.

Sl. 119. Tehnika izvan-zglobne osteosinteze frakture kuka prema Kaplanovoj metodi. Neobjavljen prijelom medijalnog femoralnog vrata.

a - rez u donjoj regiji: u kost se izbuši rupa; b - b 1 - "vodilica tablica" je učvršćena na vanjskoj površini kosti: isprekidana crta pokazuje pogrešno držanu iglu; u - položaj u anteroposteriornom smjeru; u 1 - u bočnom smjeru; u - u 1 - igla je ispravno držana; u - položaj u anteroposteriornom smjeru; u 1 - u bočnom smjeru; g - g 1 - nokat s tri lopatice, uveden od strane vodiča; g - položaj u anteroposteriornom smjeru: g 1 - u bočnom smjeru; d

- d 1 - uveden je nokat s tri lopatice; d - položaj u anteroposteriornom smjeru; d1 - u bočnom smjeru.

Postoperativni period. Nakon operacije, noga je ostavljena na udlagi kako bi se stvorio odmor s malo ili bez istezanja. Objesite mali teret (2-3 kg). Trakcija se zaustavlja nakon 7-10 dana. Ako nokat nije duboko umetnut u glavu ili nije potpuno točan, ili je ušao u acetabulum, onda kako bi se spriječilo klizanje nokta i pomicanje fragmenata, treba primijeniti kratki brazgotina od hip bočice za 2-4 mjeseca. Vrlo je važno spriječiti komplikacije srca, pluća i sl. S povećanjem zgrušavanja krvi i povećanim sadržajem protrombina potrebno je propisati antikoagulanse. Od velike važnosti u ovom razdoblju je opća i terapijska vježba. Šavovi se uklanjaju na 8-10 dan.

Pacijenti počinju hodati 4 tjedna nakon operacije uz pomoć štaka, bez opterećenja oboljele noge. Da bi se izbjegla aseptička nekroza glave bedrene kosti kako bi se vratila kontroverza i izdržljivost, nije potrebno opterećenu nogu napuniti prije 5-6 mjeseca nakon operacije; obično nakon 1-1,5 mjeseci dopušteno im je da hodaju štapom. Svakih 1-2 mjeseca potrebno je radiološki provjeriti položaj nokta i prianjanje prijeloma. Nokat se uklanja kroz mali rez nakon 10-12 mjeseci nakon operacije, ako je radiografija pokazala da je došlo do adhezije kostiju (Sl. 120).

Nedostatak konsolidacije gotovo je uvijek posljedica tehničkih pogrešaka. Nokat s tri oštrice služi isključivo mehaničkoj svrsi stvaranja tišine na mjestu loma; doprinosi primarnom ili izravnom stapanju loma. Invaliditet bolesnika operiranih na ekstartikularni način obnavlja se nakon 7-18 mjeseci.

Nakon osteosinteze prijeloma potkoljenice vrata bedrene kosti, nejedinstvo je češće nego kod transcervikalnih i bazalnih fraktura. Razlog tome je što mali proksimalni kraj nokta umetnut u glavu bedra ne može osigurati nužno ograničenje za zadržavanje fragmenata. Za bolju fiksaciju fragmenata u prijelomima subkapitala, poželjno je umetnuti nokat preko glave i dna acetabuluma na dubinu od 1-1,5 cm (Sl. 121). Prije fuzije i naknadne ekstrakcije nokta treba isključiti kretanje u zglobu kuka. Ako nema kontraindikacija od općeg stanja pacijenta, nakon operacije je bolje primijeniti skraćeni lijevak za hip na 4 mjeseca. U mnogim slučajevima, pacijenti se čak i nakon neuspjelog osteosinteze (nesjedinstvo, aseptička nekroza) tijekom određenog perioda zadovoljavajuće kreću.

Posljednjih godina, u nekim slučajevima, radi stvaranja boljih uvjeta za fuziju medijalnog prijeloma kuka i sprječavanja aseptične nekroze glave, dopunjavamo osteosintezu s autoplastikom većeg trohantera na stijenci hrane (Yu.P. Kolesnikov, 1969). Da bi se to postiglo, osteotomija većeg trohantera se izvodi horizontalno. Veliki ražanj na opskrbnoj tetive-mišićnoj pedici kreće se kroz lomnu liniju, ubacuje se u glavu bedra i fiksira se u tom položaju pomoću vijka (Sl. 122). Ova operacija se također koristi za liječenje ne akkretnih fraktura s blagom resorpcijom vrata iu početnom stadiju aseptične nekroze glave bedrene kosti.

Kod nekih starijih bolesnika s frakturama vrata butne kosti preporučljivo je koristiti kosu pod osteotomijom (sl. 123) ili endoprotetiku. To omogućuje operiranom nakon kratkog vremena (3-4 tjedna) nakon operacije da počne hodati, stavljajući ud.

U transcervikalnim i bazalnim frakturama, kada postoji rizik od lažnog zgloba, primjerice usitnjenih fraktura vrata bedrene kosti, ne izvodimo osteosintezu, nego kosu osteotomiju McMurray (McMurray, 1936) s fiksacijom s posebnom metalnom pločom ili endoprotezom.

Sl. 120. Varus (adukcijski) prijelom vrata butne kosti prije i poslije osteosinteze noktom s tri oštrice.

U posljednjih nekoliko godina, mnogi autori (M. Henderson, 1941; McMurray, 1949; Lippman, 1960; J. Charnley, 1962, i drugi) umjesto trobojnog čavla, predloženi vijci, vijci, vijci s navrtkama, vijčani vijci, vijci s oprugom, održavanje konstantnog tlaka između fragmenata. Shumada (1970) proizvodi koštane homo-heterotransplantate osteosintezu medijskih prijeloma vrata bedrene kosti. Međutim, literaturni podaci, kao i naša dugoročna opažanja pokazuju da se učestalost aseptične nekroze glave bedrene kosti povećavala s uporabom tih fiksativa, a broj nesubjekcija se nije smanjio. Zatvorena ekstartikularna osteosinteza s tri oštrice Smith Petersen i dalje je glavni tretman za frakture kuka. Što se tiče epifizolize glave bedrene kosti, za osteosintezu je primjerenije koristiti Moore-ove nokte ili igle Knowles-a (Sl. 124).

Sl. Transartička osteosinteza subkaitalnog prijeloma kuka.

Sl. 122. Varus (usitnjen) medijski prijelom vrata butne kosti, repozicija s vučom skeleta (a); osteosinteza s noktom s tri oštrice s kretanjem većeg trohantera preko Kolesnikove linije loma (b). Snimak nakon 3 mjeseca.

Sl. 123. Kosa osteotomija za svježi medijski prijelom vrata butne kosti. i - za rad; b - nakon operacije; (c) Kaplan-Antonovljev rekord.